Gezondheidsvragenlijst

    Is de patiënt ooit eerder orthodontisch behandeld? JaNee
    Is de patiënt bezorgd over het uiterlijk van het gebit? JaNee
    Zijn er problemen met kauwen, slikken of spreken? JaNee
    Wanneer vond de laatste controle bij de tandarts plaats?
    Wanneer zijn de laatste keer röntgenfoto’s van het gebit gemaakt?
    Heeft de patiënt last van bloedend, gezwollen tandvlees? JaNee
    Zuigt de patiënt op zijn/haar duim of vinger? JaNee
    Heeft de patiënt ooit een ongeluk of klap/stoot op het gebit gehad? JaNee
    Zijn er andere verwondingen aan het gezicht of gebit? JaNee
    Zijn er klachten over het kaakgewricht? JaNee
    Heeft de patiënt bekende allergieën? JaNee
    Gebruikt de patiënt medicijnen? JaNee
    Zo ja, welke?
    Heeft de patiënt een van de volgende ziekten? HIVHepatitisAstma/hooikoortsBloedstollingsafwijkingenDiabetesKlierafwijkingenSchisis(lip/kaak/gehemeltespleet)NierafwijkingenEpilepsieHartafwijkingenOog/oorafwijkingenReumaTuberculoseSyndromenAndere....
    Indien andere:
    Ik geef toestemming om aanvullende gegevens op te vragen bij mijn behandelend tandarts(en). JaNee
    Naam:
    Datum: