Is de patiënt ooit eerder orthodontisch behandeld?
JaNee
Is de patiënt bezorgd over het uiterlijk van het gebit?
Zijn er problemen met kauwen, slikken of spreken?
Wanneer vond de laatste controle bij de tandarts plaats?
Wanneer zijn de laatste keer röntgenfoto’s van het gebit gemaakt?
Heeft de patiënt last van bloedend, gezwollen tandvlees?
Zuigt de patiënt op zijn/haar duim of vinger?
Heeft de patiënt ooit een ongeluk of klap/stoot op het gebit gehad?
Zijn er andere verwondingen aan het gezicht of gebit?
Zijn er klachten over het kaakgewricht?
Heeft de patiënt bekende allergieën?
Gebruikt de patiënt medicijnen?
Zo ja, welke?
Heeft de patiënt een van de volgende ziekten?
HIVHepatitisAstma/hooikoortsBloedstollingsafwijkingenDiabetesKlierafwijkingenSchisis(lip/kaak/gehemeltespleet)NierafwijkingenEpilepsieHartafwijkingenOog/oorafwijkingenReumaTuberculoseSyndromenAndere....
Indien andere:
Ik geef toestemming om aanvullende gegevens op te vragen bij mijn behandelend tandarts(en).
Naam:
Datum:
