Ga naar inhoud
050-5250487
|
info@orthodontiegroningerhof.nl
Zoeken naar:
Home
Praktijk
Jouw orthodontist
Vacatures
Openingstijden
Privacy
Eerste Consult
De Behandeling
Voor de behandeling
De behandeling
Na de behandeling
Volwassenen
Verzekering en tarieven
Poetsen
SOS
Contact
Gezondheidsvragenlijst
admin
2021-06-18T19:08:45+00:00
Gezondheidsvragenlijst
Is de patiënt ooit eerder orthodontisch behandeld?
Ja
Nee
Is de patiënt bezorgd over het uiterlijk van het gebit?
Ja
Nee
Zijn er problemen met kauwen, slikken of spreken?
Ja
Nee
Wanneer vond de laatste controle bij de tandarts plaats?
Wanneer zijn de laatste keer röntgenfoto’s van het gebit gemaakt?
Heeft de patiënt last van bloedend, gezwollen tandvlees?
Ja
Nee
Zuigt de patiënt op zijn/haar duim of vinger?
Ja
Nee
Heeft de patiënt ooit een ongeluk of klap/stoot op het gebit gehad?
Ja
Nee
Zijn er andere verwondingen aan het gezicht of gebit?
Ja
Nee
Zijn er klachten over het kaakgewricht?
Ja
Nee
Heeft de patiënt bekende allergieën?
Ja
Nee
Gebruikt de patiënt medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heeft de patiënt een van de volgende ziekten?
HIV
Hepatitis
Astma/hooikoorts
Bloedstollingsafwijkingen
Diabetes
Klierafwijkingen
Schisis(lip/kaak/gehemeltespleet)
Nierafwijkingen
Epilepsie
Hartafwijkingen
Oog/oorafwijkingen
Reuma
Tuberculose
Syndromen
Andere....
Indien andere:
Ik geef toestemming om aanvullende gegevens op te vragen bij mijn behandelend tandarts(en).
Ja
Nee
Naam:
Datum:
×
Ga naar de bovenkant