Inschrijven nieuwe patiënt

    Achternaam
    Tussenvoegsel
    Voornaam
    Geboortedatum
    Geslacht
    Straat
    Huisnummer
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoon
    Mobiel
    Tandarts
    Uw email

    Gezondheidsvragenlijst

    Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen orthodontische zorg. JaNee
    Deze toestemming omvat mede het:
    -het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiëntendossier;
    -verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;
    -verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.
    Voor akkoord:
    Naam:
    Datum:

    Inschrijven nieuwe patiënt
    WebApp
    Afspraak maken/verplaatsen
    Contact