Ga naar inhoud
050-5250487
|
info@orthodontiegroningerhof.nl
Zoeken naar:
Home
Praktijk
Jouw orthodontist
Vacatures
Openingstijden
Privacy
Eerste Consult
De Behandeling
Voor de behandeling
De behandeling
Na de behandeling
Volwassenen
Verzekering en tarieven
Poetsen
SOS
Contact
Inschrijven nieuwe patiënt
admin
2021-06-18T20:11:44+00:00
Inschrijven nieuwe patiënt
Achternaam
Tussenvoegsel
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Tandarts
Uw email
Gezondheidsvragenlijst
Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen orthodontische zorg.
Ja
Nee
Deze toestemming omvat mede het:
-het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiëntendossier;
-verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;
-verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.
Voor akkoord:
Naam:
Datum:
×
Inschrijven nieuwe patiënt
WebApp
Afspraak maken/verplaatsen
Contact
Verzekering & tarieven
Ga naar de bovenkant