Orthodontie Groningerhof » Inschrijven nieuwe patiënt

Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen orthodontische zorg.	JaNee
Deze toestemming omvat mede het: -het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiëntendossier; -verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties; -verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.
Voor akkoord:
Naam:
Datum: